先说我为什么不写那篇通报了
上个月公司出过一次小事故——蒸馏釜超温，安全阀起跳，现场喷了一地料。没伤人，但车间主任的脸是紫的，安环部要我在三天内写出一份深层次原因分析报告。我坐在办公室对着电脑看了两天半的监控录像，最后交上去的结论是：操作工小王在凌晨四点调错了一个阀门开度。就这么简单。但领导不满意，说我没挖掘出管理缺陷。我只好补了三条，什么交接班制度流于形式、夜班巡检频次不合理、DCS报警值设置过于宽松。写完后我自己都笑了，因为小王干这活儿已经七年，那台釜他比我都熟。他调错阀门是因为那天他闺女发高烧，他老婆在医院给他打了十七个电话，他困得眼皮打架。我向领导建议给他调休两天，领导说那不就是纵容？然后那周安全例会上，小王被点名批评，扣了绩效。公示栏上贴着他的检讨书，我路过时看了两遍，第一遍觉得荒唐，第二遍觉得心酸。我们搞安全的，天天讲以人为本，可真正到了人出问题的时候，我们把流程摆上去，把人踢下来。我在这个行业干了十年，越来越觉得海因里希法则那套"1:29:300"的比例是个陷阱。它会让你死死盯住那个"1"，去查那个"29"，却永远看不见最后那"300"里头藏着多少个困得睁不开眼的夜班工人、多少个生了病不敢请假的老师傅、多少套磨损了但还在凑合用的阀门密封件。
